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内容量と商品名
     
     

例：60ｇポテトチップスうすしお味
現品有無コード
現品 (対象のもの) 有無 必須
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パッケージ有無コード
パッケージ有無 (袋・箱・カップ など) 必須
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賞味期限
    年
    月
    日

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製造所固有記号

「半角英数字」のみでお願いいたします。
購入日
    月
    日
購入店
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「全角カナ」のみでお願いいたします。
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「半角数字」のみでお願いいたします。
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ご住所2（建物名・部屋番号）
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「半角数字のみ」「ハイフンなし」でお願いいたします。
電話連絡可能な時間帯　　　　　　　(メール連絡の場合不可)
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